近日，国家医保局举办DRG/DIP2.0版方案解读会，广州市医保局现场解读广州DIP改革经验。

医保支付方式“DIP”到底是什么？医保基金的大池子，到底是如何实现支付的？

按照国家、省统一部署，广州持续深化医保支付方式改革，形成基于大数据按病种分值付费（DIP）为主，按人头、按床日、按项目付费相结合的多元复合式医保支付体系，协同推进医保、医疗、医药改革，更好保障人民健康。

2018年广东省广州市就开始进行DIP试点。六年过去，作为DIP先行地区和示范点城市的广州在完善医保支付体系、实现病种库迭代升级有哪些经验？广州医保这样说 ↓

2023年，广州纳入DIP付费的病例共有165.3万例，总体清算支付率101.7%，医保基金支付住院的费用超过医疗机构实际记账费用；全市住院次均费用、次均自负费用下降超过10%。

广州是如何做到的呢？

病种分值引导合理施治

广州基于国家DIP病种库，通过本地区医保大数据，形成7867个本地病种。建立特殊病例、辅助分型病例、特殊项目加成等分值校正机制，对长期保守治疗且费用稳定的病例采取床日结算，实施343个基层病种、169个中医优势病种。将DIP拓展应用于异地就医住院费用的付费，引导本地异地住院患者同病同治。

费用支付体现激励机制

优化结余留用机制，避免人为冲高费用获取结余，并对合理超支费用予以补偿，通过激励和风险分担，激发医疗机构合理诊疗内生动力。在客观反映不同级别医疗机构收治病例费用差异的基础上，设定收治病例难度、老年患者比例、儿童患者比例等加成系数指标，最高可加成10个百分点，激励医疗机构合理定位，保障特殊群体和危重病人就医。

总额预算支持正常增长

建立全市医保住院总额预算增长机制，考虑住院就医人数增长、医疗保健消费价格增长等因素，确定当年度支出总额，保障住院患者合理就医需求，支持医疗机构高质量发展。

智能监控，加强过程管理

基于DIP特点建立清单质控规则和数据监控指标，监测病种例数分布、医院病种收治特征等运行数据，加强疑点数据的挖掘。构建“线上深度挖掘+线下重点核查”的监控模式，推动医保支付与监管一体化管理。

协同推进实现改革合力

建立医保支付制度评议组织，以共建共享、协同发展取代相互博弈，将沟通协商融入医保政策制定全过程，多渠道收集意见建议，形成改革合力。

广州医保介绍，随着DIP付费的有序推进，群众就医负担逐步减轻，医院病例评审分数逐年提高。经过持续的优化完善，广州DIP运行平稳，较好地实现了DIP的改革任务和目标。

共建、共享、共治！

公开透明推进DIP付费改革落地

“DIP付费（按病种分值付费）改革目标之一，就是构建共建、共享、共治的医保管理格局，过程中信息沟通非常重要。从改革开始，我们一直致力于通过系统推送每个医院的入组情况和分值情况。”会上，广州医保相关负责人表示。

“DIP付费，医院不仅要知道自己的情况，也要知道自己在全市里面的水平和位置，这样才能够更好地推进DIP付费改革，才能在改革中享受更多红利。”目前医疗机构在完成医保结算清单上传后，医保部门将按DIP相关入组规则完成病种的入组并计算分值，入组情况会及时地反馈给定点医疗机构查询。以广州为例，医疗机构可以通过广东省医保信息平台两定协同管理子系统的DIP日常分组查询模块，查询到DIP病例的基础信息，以及入组病种、病例分值等情况。

“下一步，我们想利用大数据，定期和医疗机构一起开展运行过程中数据的分析、调度以及预警。让医院能够及时地了解到自己的运行情况，包括分值有没有异常的增长，病种分布有没有异常增多的趋势等，医疗机构和医保部门及时掌握，一起研究，共同去解决可能存在的一些问题，也利于改革的顺利推进。”

来源：广州改革